Reitferien auf dem Rosenhof in Hessen

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Name des Kindes:

Geburtsdatum / Alter:

Name Erziehungsberechtigter:

Adresse Straße:

Adresse Plz / Ort:

Telefon Tagsüber / Abends / Mobil:

E-Mail Kind:

E-Mail Erziehungsberechtigter:

Zeitraum des Aufenthalts von / bis:

Schwimmbadbesuche: Ja Nein

Freischwimmer: Ja Nein

Letzte Impfauffrischung:

Letzte Tetanusimpfung:

Krankenversicherung:

Versicherungsnehmer*:

Geburtstag V.-nehmer:

Bemerkungen:

* WICHTIG! Versicherungskarte bitte unbedingt mitbringen!